_______村村委会：
我叫________，_______年_______月出生，是___________组农民。由于现住房屋是______年前后父辈修建的简陋土坯木架房，至今己近______多年，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，同时，没有厨房，院落，且现在房屋中梁因潮湿而下沉，房屋已严重扭曲。经长期风吹雨淋中梁不断下沉变形，房屋随时都有坍塌的危险，已经严重危及人身安全和财产安全。现又无新的地方可去，为了家人安全，我拟在现有村房屋基地自己家成包地处，新修建住房一处。根据农村居民建房的有关规定，特向______村村委会申请宅基地一处，敬望批准为谢!
特此申请!
申请人：______________
_______年_______月_______日