上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
上诉人因_____________一案，不服_____________人民法院________________年_______________月___________日字第___________号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_____________
事实和理由：_____________
此致
_________________人民法院
上诉人：_________________
代书人：_________________
_____年_____月_____日