学校：
贵校学生 其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口___人，家庭年收入约____元;
二、主要收入来源：__________________
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少
□医疗支出较大 □其它
确属贫困家庭，特此证明。
盖章单位联系电话：
村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或或家庭联系人所在 街道民政部门单位盖章 盖章
年 月 日 年 月 日