申请人:____________,男,汉族,_____________年_____月_____日出生,住所:_________________省__________县,现居住__________省__________市__________区。
被申请人一:____________,男,汉族,_____________年__________月__________日出生,住址:_________________省__________县,现__________市看守所。
被申请人二:______________,男,汉族,_____________年__________月__________日出生,住址:_________________省__________县,系第一被告人____________的法定代理人(监护人)。
被申请人三:______________,女,汉族,__________年_____月_____日出生,住址:_________________省__________县,系第一被告人____________的法定代理人(监护人)。
被申请人四:____________,女,汉族,_____________年_____月__________日出生,住址:_________________省__________县,现__________市__________区看守所。
请求事项
申请人与被申请人因故意伤害一案,经__________市__________区人民法院审理作出(20__________)_____刑初字第__________号判决书、(20__________)刑__________少初字第__________号判决书,判决被申请人于判决生效后一个月内付清医疗费、住院伙食补助费等共计人民币:____________元,但被申请人至今仍拒不执行判决,特申请贵院依法予以强制执行。
此致
____________人民法院
申请人:_____________
____________年_____月_____日