甲方：_________________受援人姓名：_________________身份证号码：_________________
法定代理人(近亲属)姓名：_________________联系电话：_________________
乙方(承办机构)：_________________联系电话：_________________
甲方一案，经禹城市法律援助中心审查，决定给予法律援助，并指派乙方承办。现双方就委托事项达成如下协议：
一、乙方接受甲方的委托，安排 _________________ (承办人)担任本案阶段的代理人，提供下列第 _________________ 项的法律援助：
(一)刑事辩护;
(二)刑事被害人代理;
(三)刑事附带民事诉讼;
(四)自诉代理;
(五)民事诉讼代理;
(六)行政诉讼代理;
(七)劳动仲裁代理;
(八)其他非诉讼代理。
二、甲方委托乙方承办人的权限为 _________________ (见授权委托书)
三、乙方承办人应当遵守职业道德和执业纪律，在受委托的权限内依法完成受托事项，就案情进展及时与甲方沟通，按时出庭，全力维护甲方合法权益。
四、乙方及承办人不得要求甲方支付任何形式的费用，不得接受甲方的财物或者牟取其他利益。
五、甲方应当真实地向律师陈述案情，提供案件相关的证据材料，与案件相关的事实或经济状况发生变化，应及时告知乙方承办人。乙方接受委托后，发现甲方捏造事实、弄虚作假，有权终止代理。
六、甲方有证据证明乙方承办人不依法履行职责的，可以请求法律援助中心更换承办人，由法律援助中心协调变更本协议或终止本协议。
七、本协议自双方签署之日起生效，至本案本审终结止。本协议一式三份，甲乙双方各一份，法律援助中心备案一份。
甲方：_________________ 乙方：_________________(公章)
________ 年 _________ 月 _________ 日 _________ _________ 年 _________ 月 _________ 日