申请人： 工作单位：
住所地（经常居住地）：
申请人及共同生活的家庭成员月收入状况
姓名
关系
工资性
收入（元）
生产经营性
收入（元）
其他
收入（元）
合计（元）
本人
总计
家庭人均收入（元）
资产
状况
房产：□无□有______套，______平方米
汽车（经营性运输工具除外)：□无 □有
现金、存款、有价证券等资产：______元
重大
支出
本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。
申请人或者法定代理人(签字)：
出证单位(公章)
______年______月______日
联系电话：
______年______月______日
注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。
2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。
3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。