委托人（以下简称“甲方”）：_________________
受托人（以下简称“乙方”）：_________________
甲方因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，特委托乙方代为处理，经平等协商，自愿达成如下条款，以资共同遵守。
一、乙方接受甲方的委托，指派律师为本案和解、一审、二审及执行的代理人。甲方同意乙方在承办律师因故不能完成代理事项时更换承办律师。
二、乙方必须忠于甲方的委托，切实履行代理义务，认真负责地维护甲方的合法权益，遵循以事实为根据，以法律为准绳的原则，按时出庭或参与处理相关法律事务。
三、甲方就本案指定代表其履行配合、协助义务，并负责与乙方保持联系，其联系电话为：_________________，甲方确保上述联系电话准确、有效，如有变化，应及时通知乙方，否则由甲方自行承担由此造成的一切后果。
四、甲方委托乙方的代理权限为特别授权：即代为调查取证；代为签收法律文书；代为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、调解、提起上诉等；代为处理执行相关事宜。
五、甲方应当交纳的案件受理费、保全费、鉴定费、上诉费等诉讼费用由甲方自行承担。
六、甲、乙双方约定本案被告方所赔付的律师费归乙方所有。
乙方除收取被告方赔付的律师费外，甲方还需按照实际获得的全部赔偿款的%向乙方支付律师费，如果不足xx元，则按照xx元标准向乙方支付律师费。
甲方_________________
乙方_________________
_________年_________月_________日
_________年_________月_________日