＿＿＿＿＿＿＿学校：
贵校学生＿＿＿＿＿＿＿＿其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口＿＿＿＿＿＿＿＿元；
二、主要收入来源：＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿其家长属本地居民，其家庭基本情况如下＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少
□医疗支出较大
□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（填写）
确属贫困家庭。特此证明。
村委会（街道居委会）
或家庭联系人所在单位
此致
敬礼！
申请人：
20xx年x月xx日