申请人：_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________
身份证(其他有效证件)号码___________________
工作单位__________________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
[(法人或者其他组织)名称_____________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]
委托代理人：_________________姓名_______________电话________________
被申请人：_________________名称_____________
行政复议请求：_____________
________________。
事实和理由：________________
_________________。
此致
________________(行政复议机关)
附件：1、申请书副本____________份
2、申请人身份证明材料复印____________件
3、其他有关材料____________份
4、授权委托书(有委托代理人的)
申请人：_________________(签名或者盖章)
__________年__________月__________日