县国土资源局：
本人全家现有在册人口人，另有一人（本人之妻）外省户口尚未迁入，现有一座危房需申报拆建（经我县房屋鉴定所鉴定为D级危房），其占地面积约㎡，位于.自________年建房以来，历经四十年的风吹雨打，屡次遭受暴风雨和强台风袭击等自然灾害，加之当时的经济条件与建筑质量低劣等原因，现每到下雨的时候，房子许多地方出现漏水和渗透的现象，经多次维修无效，据专业维修人员反映，四间房屋的屋顶许多枝木柱与竹柱已出现老化和弯曲的严重现象，如不尽早拆建，将有危及人身的安全。为了避免发生人身安全事故，我们全家人员经协商，尽快将这座危房重新拆建成二间三层新房（目前已征得县规划建设局同意）为此，本人代表全家人员提出书面申请报告，烦请贵局批准我家危房拆建。
申请人：
日期：
村委会盖章