申请司法确认调解协议上诉状

上诉人(原审诉讼地位)：_______________ ，男/女，_______________ 年_______________ 月_______________ 日出生， _______________族， (写明工作单位和职务或者职业)，住_______________ 。联系方式_______________： 。

法定代理人/指定代理人：_______________ ，男/女，_______________ 年_______________ 月_______________ 日出生， _______________族， (写明工作单位和职务或者职业)，住_______________ 。联系方式_______________： 。

委托诉讼代理人：_______________ ，男/女，_______________ 年_______________ 月_______________ 日出生， _______________族， (写明工作单位和职务或者职业)，住_______________ 。联系方式_______________： 。

被上诉人(原审诉讼地位): _______________ ，男/女，_______________ 年_______________ 月_______________ 日出生， _______________族， (写明工作单位和职务或者职业)，住_______________ 。联系方式_______________： 。

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

因与 (写明案由)一案，不服 人民法院 年 月 日作出的( ) 号民事判决/裁定，现提起上诉。

上诉请求：____________________________________________________________

上诉理由：____________________________________________________________

此致

人民法院

附：本上诉状副本_______________ 份

上诉人(签名或者盖章)

_______年 _______月_______ 日

【说明】

1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》，供不服第一审人民法院民事判决或者裁定的当事人，向上一级人民法院提起上诉用。

2.当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

3.当事人不服地方人民法院第一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内向上一级人民法院提起上诉。当事人不服地方人民法院第一审裁定的，有权在裁定书送达之日起十日内向上一级人民法院提起上诉。在中华人民共和国领域内没有住所的当事人，不服第一审人民法院判决、裁定的，有权在判决书、裁定书送达之日起三十日内提起上诉。

4.上诉状的内容，应当包括当事人的姓名，法人的名称及其法定代表人的姓名或者其他组织的名称及其主要负责人的姓名;原审人民法院名称、案件的编号和案由;上诉的请求和理由。

5.上诉状应当通过原审人民法院提出，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本。

138.有新证据的，应当在上诉理由之后写明证据和证据来源，证人姓名和住所。