南京医疗纠纷调解协议书
2024-06-26
来源：赴品旅游
南京医疗纠纷调解协议书
甲方：_______________(医院)
乙方：________________(患方)
患者基本情况：姓名：___________性别：______年龄：______住址：_____________住院号：____________患者于__________年__月__日在甲方住院，诊断为：_________________住院______天，患者治疗结果：___________(死亡、伤残、好转、痊愈)。
乙方认为____________是甲方造成的。
甲方认为_________________。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计___________元。
三、赔偿款给付时间：__________年__月__日四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。
五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于___________年___月___日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。
一方反悔的，应向对方支付________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。
甲方：____________乙方：______________见证律师(或公证)：_______________年______月______日
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