本人(单位)________________于______年___月___日，因__________________________的原因，在________________的地点遗失用地位置位于_________村(居委会)_________村民小组(路、街)_______ 土名 (巷)____号的《集体(国有)土地使用证》一本，该土地使用证的号码为东府_____总字第________号，字( )第___________号;登记土地使用者姓名为____________;登记土地使用面积为______平方米，其中共有面积为________平方米，分摊面积为______;登记四至为：东至_________，南至__________，西至__________，北至________。现本人(单位)声明该土地使用证作废，并申请东莞市国土局补发土地使用证，如有异议，请于本声明张贴之日起15天内到虎门国土所提出。
上述声明，如有失实，由此引起的一切责任概由本人承担。
声明人(单位)签章：
二00 年 月 日