出席会议股东：
1、发起人、股东（或者代理人）：_________、_________、_________。
2、认股人：_________、_________、_________（无认股人的，删除该款，募集设立专用）。
3、列席本次股东大会的新增股东：_________、_________、_________（无新增股东的，删除该款）。
根据《中华人民共和国公司法》及本公司章程，_________股份有限公司于_________年_________月_________日在（地点：_________）召开（年度、临时）第_________届第_________次股东大会，本次股东大会由公司董事会召集，董事长_________主持会议。会议召开前依法通知了全体股东，会议通知的时间及方式符合公司章程的规定。会议应到股东_________人，实到_________人（其中代理人_________人），代表公司股份_________万股，占公司股东表决权的_________%（占全部股份总额的_________％），符合章程要求。决议事项如下：
一、同意公司监事的任免决定
1、免职情况
同意免去_________的监事职务；股东甲_________票赞成，股东乙_________票赞成，股东丙_________票赞成，赞成人数符合法定比例。
2、任职情况
各股东共推荐监事候选人_________名，从中选举_________名监事。
（1）监事候选人_________，股东甲_________票赞成，股东乙_________票赞成，股东丙_________票赞成。
（2）监事候选人_________，股东甲_________票赞成，股东乙_________票赞成，股东丙_________票赞成。
（3）监事候选人_________，股东甲_________票赞成，股东乙_________票赞成，股东丙_________票赞成。
（4）根据以上投票选举结果，同意选举赞成人数符合法定比例的_________、_________担任公司监事，______________年。
3、监事会组成人员
同意由原监事_________、_________、_________和新监事_________、_________组成公司新一届监事会。
全体董事签字、盖章（自然人的签字、非自然人的盖章）：
会议主持人（签字）：
记录人（签字）：
_________股份有限公司（盖章）：
签署时间：_________年_________月_________日