劳动争议仲裁委员会：
贵委立案受理申请人与被申请人及第三人的劳动争议仲裁案(厦劳仲案[20xx]号)，现依法委托下列人员为我方当事人的代理人：
1、姓名性别公民身份号码工作单位职务住所邮政编码联系电话
2、姓名性别公民身份号码工作单位职务住所邮政编码联系电话委托事项和权限为下列第项：
一、一般代理，包括：
1、代为陈述劳动争议仲裁请求或反请求及事实理由；
2、代为答辩；
3、代为申请回避；
4、代为举证（包括申请调查取证、鉴定）和质证，询问证人；
5、代为辩论，接受询问或告知，发表意见；
6、代为协商约定或确定包括不公开审理、采取书面或其它方式进行审理、仲裁期间的鉴定机构并签署相关协议，向鉴定人提问；
7、代为签收通知、告知、决定书、裁决书等仲裁文书。
二、特别代理，包括：
1、一般代理的所有委托事项和权限；
2、代为提出、撤回劳动争议仲裁申请或反申请；
3、代为承认、撤回、放弃、增加、变更仲裁请求或反请求；
4、代为调解和签署、签收调解书或调解笔录。
三.其它代理：
委托人：
受委托人：
年 月 日
（注：委托人为自然人，由其本人签字；委托人为单位，应由单位法定代表人或负责人签字或盖章，并加盖单位公章；受委托人亦应由本人签字。）