＿＿＿＿＿村（社区）委员会：
我是＿＿＿乡（镇）＿＿＿村（社区）＿＿＿组村民，身份证号码是：＿＿＿＿＿＿＿ ，现年＿＿岁，全家＿＿口人，系＿＿＿＿ 对象（城镇低保/城镇优抚/城镇三无/城镇其他困难家庭/农村低保/农村优抚/农村五保/农村其他困难家庭），现代表我家庭申请崇州市城乡困难群众临时救助，申请原因：
我保证所提供的城乡困难群众申请临时救助各项资料完全真实，绝对没有隐瞒收入和财产、骗取城乡困难群众临时救助，如有任何隐瞒或与实际情况不符，我愿立即终止申请办-理；如已申请成功，我愿立即退出救助资格，退回已发款物；因此所造成的后果概由自己负责。
申请人（或被委托人）签名、按手印：
年 月 日