申请人：
日期：
申请人：（写明名称、国籍、地址等）
法定代表人：（写明姓名和职务）
被申请人：（同上）
被申请人所属（写明船籍和船名），因……（写明请求保全的理由），造成申请人损失（写明损失的实况）。现被申请人的.船舶停泊在中华人民共和国港。特申请你院予以扣押，责令被申请人提供担保。
此致
中华人民共和国海事法院