去过广东深圳、河南安阳的研究生

1. 学号 [填空题] *

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2. 姓名 [填空题] *

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3. 性别 [填空题] *

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4. 学院 [填空题] *

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5. 请输入您的手机号码： [填空题] * _________________________________

6. 所在校区 [单选题] * ○宝山 ○延长 ○嘉定 7. 学校宿舍号（例：宝山校内P2-407）_________________________________

8. 辅导员姓名 [填空题] *

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9. 导师姓名 [填空题] *

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填空题] * [10. 去过广东深圳、河南安阳的具体地区（请按照区/县、镇/街道、门牌号填写完整） [填空题] *

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11. 抵达该地区的日期 [填空题] * _________________________________

12. 前往该地区的目的 [单选题] * ○回家 ○旅游 ○学校派出，具体事由： _________________ * ○其他 _________________ * 13. 目前是否在该地区 [单选题] * ○是 ○否 14. 离开该地区的日期 [填空题] * _________________________________

15. 离开该地区的交通方式 [单选题] * ○火车，车次： _________________ * ○飞机，航班号： _________________ * ○自驾 ○其他 16. 外省市返沪前是否检测过核酸 [单选题] *

○是，检测时间地点及结果（格式：2021.5.3，XX医院，阴性）_________________ * ○否 17. 是否已到沪 [单选题] * ○否 ○是，到沪的具体时间，精确到具体几点（格式：2021.5.8 14点20到站） _________________ * 18. 是否已到校 [单选题] * ○否 ○是，到校的具体时间，精确到具体几点（格式：2021.5.8 14点20到校） _________________ * 19. 返沪到校后是否检测过核酸 [单选题] *

○是，检测时间地点及结果（格式：2021.5.3，XX医院，阴性） _________________ * ○否 20. 身体状况 [单选题] * ○健康 ○异常，请写明症状 _________________ * 21. 目前所在地址（格式：XX市，XX区，XX街道，XX路，XX小区X楼X号） [填空题] *

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22. 如果需要集中隔离观察，是否需要学校安排 [单选题] * ○是 ○否，请填写自行安排的集中观察地点 _________________ * 23. 是否接种过疫苗 [单选题] * ○是 ○否